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              關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診經辦流程的通知

              時間:2016年01月13日    信息來源:不詳    作者:佚名    責任編輯:      點擊:

              平人社通[2015]26號


              關于印發平涼市
              城鎮職工基本醫療保險

              特殊慢性病門診經辦流程的通知

               

               

              各縣(區)人社局,市直各有關單位:

              为了进一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度,规范参保职工特殊慢性病门诊管理,减轻参保职工的医疗费用负担,制定《平凉市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診經辦流程》,现予印发,请认真贯彻执行。

               

               

                                       2015年1月19日

               

               

              平凉市城鎮職工基本醫療保險

              特殊慢性病門診經辦流程

               

              第一条  为保障参保人员的基本医疗权益,进一步提高医疗待遇,加强特殊慢性病门诊的管理,根据平凉市人民政府办公室《關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險3个实施办法的通知》(平政办发[2014]82号)制定本流程。

              第二条  平凉市特殊慢性病共三大类、20种,按类分设年度城鎮職工基本醫療保險统筹基金支付最高限额,与住院医疗费用合并计算,报销总额不超过当年城鎮職工基本醫療保險最高支付限额:

              Ⅰ類(4種),年報銷限額3萬元:尿毒症透析治療、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡腎損害;

              Ⅱ類(8種),年報銷限額2萬元:惡性腫瘤放化療、精神分裂症、慢性腎炎並發腎功能不全、失代償期肝硬化、腦癱、癫痫、強直性脊柱炎、重症肌無力;

              Ⅲ類(8種),年報銷限額1萬元:高血壓病(Ⅱ級及以上)、腦出血及腦梗塞恢複期、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、飲食控制無效糖尿病、心髒病並發心功能不全、風濕(類風濕)性關節炎、耐藥性結核病。

              第三条  特殊慢性病门诊病种诊断标准在市人力资源和社会保障局掌管下,由平凉市人民医院、平凉市第二人民医院按照临床诊断标准共同确定。市外参保人员由居住地(工作地)公立三甲医院确定。

              第四条  特殊慢性病门诊的申请:

              特殊慢性病由參保職工本人持病曆或檢查化驗資料在經辦機構確定的定點醫院申請。

              本地參保職工由二級以上公立醫院(市本級確定爲市人民醫院)確認病種,各縣參保職工在各縣醫保經辦機構確定的定點醫院確認病種。

              派駐市外機構職工由派駐地三級以上公立醫院專科科室確定病種。

              退休定居外地人員在異地約定醫院中自主確定一個三級以上公立醫院確認病種。

              患有I類病種及需要放化療的惡性腫瘤患者,初次申請特殊慢性病門診時,可以以住院病曆及用藥清單直接確定。

              參保人員在向定點醫療機構申請特殊慢性病時,需由醫師填寫《平涼市基本醫療保險參保職工特殊慢性病門診治療申請表》(附件1),經定點醫院審核後,持《申請表》在參保地醫保經辦機構辦理特殊慢性病備案手續。市本級換取《特殊慢性病人員門診病曆處方》,自備案之日起享受特殊慢性病門診醫療待遇。

              第五条  备案及报销时限

              備案有效期暫定爲Ⅰ類病種備案有效期爲5年;Ⅱ類病種備案有效期爲3年;Ⅲ類病種備案有效期1年;期滿後,參保人員按原審批程序重新辦理;市人力資源和社會保障局根據特殊慢性病門診制度運行情況,適時調整備案時間。

              參保人員可結合自己醫療費用墊付情況,自備案之日起,選擇按半年或按年度報銷醫療費用。

              第六条  因退休居外职工选择异地医疗机构年份较长,异地退休职工可根据居住地条件,填写《平凉市异地居住离退休人员约定定点机构备案表》(附件2),约定异地定点公立医院,约定数量由原来的3个调整为5个。

              第七条  定点医疗机构应按照&ldquo;服务优质、就近就地,方便就医&rdquo;的原则确定;精神疾病、传染病、I类病种及恶性肿瘤放化疗须在专科医疗机构或三级以上公立医疗机构就医;患有晚期肿瘤的参保人员,需使用麻醉类镇痛药物的,可直接持《精神麻醉类药品管理手册》购买麻醉药品,麻醉药品不需填写《慢性病门诊病历处方手册》,备案期满后在定点医疗机构办理报销手续。

              第八条  特殊慢性病门诊治疗实行定点医疗机构就诊办法,由职工在自行选择的定点医院就诊购药及药店购药。

              本地參保地職工可自行選定三個定點醫院(含一個社區衛生服務站)和三個定點零售藥店就醫購藥。

              駐外機構工作人員在備案時約定的三個公立醫院就醫治療(含一個社區衛生服務站)。

              異地居住的退休人員,在約定的異地定點醫療機構中就醫治療。

              第九条  约定的定点医疗机构,原则上满一年后可申请变更,特殊情况下必须变更的,需按程序重新在医疗保险经办机构备案,否则不予支付所发生的门诊治疗费用。

              第十条  特殊慢性病人员须按照购药剂量进行治疗,每次购药剂量为7天量;单品包装剂量超出规定剂量的,以单品包装剂量为准;两个以上单品包装剂量超出规定剂量的,以最低单品包装剂量为准。

              患有腫瘤、腎透析、白血病等需要長期使用固定藥品的人員,可申請一次性在三級公立醫院(各縣爲二級醫院)購買半年劑量,並在醫院醫保窗口辦理報銷手續。

              第十一条  药品外购:对患有恶性肿瘤、精神疾病等病症的参保人员转院治疗后回参保地继续治疗,因本地治疗条件限制,无法获取治疗药品的,可由参保职工持转外用药清单、三级以上公立医院主管医师填写《平凉市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病门诊外购药品备案表》(附件3),由参保职工本人或家属在参保地医疗经办机构办理外购药品备案手续。

              外購藥品由申請醫院按照治療療程劑量訂購;器官移植等無治療療程期限、又需要長期使用的藥品,原則上控制在3個月至6個月之間。

              因醫院醫師處方權、醫院資質等原因不能在外地訂購的,可由患者自行在原轉外治療醫院購買;在外地藥店購藥及藥品銷售商購藥發生的費用不予報銷。

              第十二条  特殊慢性病门诊发生的医疗费用,一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金按可报销范围的50%予以支付。

              外購藥品醫療費用,由申請醫院按報銷標准即時報銷。

              第十三条  患有两种以上特殊慢性病的,不能分别享受两种以上疾病的最高支付限额,按医疗费用较高的一种疾病确定年度最高支付限额。

              第十四条  特殊慢性病门诊医疗待遇达到年最高支付限额或与当年住院医疗费用合并计算达到城鎮職工基本醫療保險最高支付限额后,超出部分不再报销。

              第十五条  市本级参保人员《特殊慢性病门诊病历手册》如有丢失、损坏等情况,须重新履行备案手续,及时到市医疗保险中心补办。

              第十六条  特殊慢性病门诊医疗费用由各经办机构或经办机构指定的医疗机构报销。

              第十七条  经办机构或指定报销医疗机构需结合实际尽快开通邮寄业务,方便异地参保人员递交报销资料,并探索开展异地转帐服务,方便参保人员领取医疗费用。转帐费用由参保人员自理。

              第十八条  定点医疗机构、定点零售药店有下列情形之一的,解除服务协议。

              降低診斷標准,出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;將門診特殊慢性病人員醫療費用自付部分變相轉爲統籌基金支付的;規避病曆處方制度、違規開具&ldquo;大處方&rdquo;或開具與病情不相符的處方;串換藥品及其它違反醫保政策的行爲。

              第十九条  参保人员有下列情形的,医疗费用不予支付:

              备案之前发生的医疗费用;在非定点医机构或非约定机构治疗疾病产生的医疗费用;在甘肃省城鎮職工基本醫療保險《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设备目录》以外的医疗费用;与备案病种不一致的医疗费用;参保人员住院期间发生的特殊慢性病门诊医疗费用;未使用《病历处方手册》、超剂量购药、过度检查、过度治疗所发生的医疗费用;将药品给他人服用及其它违反医保政策的行为。

              第二十条  一个备案期内,参保人员多次使用大处方、人情方或在短期内多次变换购药点等原因导致医疗费虚高的,医疗费用暂缓报销;由经办机构与患者约定公立医院进行下一备案期的治疗,医疗费用由经办机构与约定医院直接结算。

              第二十一条  两定机构、参保单位或参保职工出具虚假证明、虚假报销材料骗取医疗保险待遇、套取医保基金的,一经发现移送纪检监察机关处理;情节严重的移交司法机关按照《中华人民共和国刑法》第266条规定处理。

              第二十二条  未办理特殊慢性病门诊或未备案所发生的医疗费用不适用本《流程》。本《流程》自发布之日起执行。由市人力资源和社会保障局担任解释。 




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